Sinistralidade é o indicador que mede a relação entre o que uma operadora de saúde gasta com sinistros (acionamentos do plano) e o que arrecada com prêmios (mensalidades). Em termos práticos, calcula-se pela fórmula sinistralidade (%) = (sinistro / prêmio) x 100, sendo 70% o valor máximo considerado ideal. Acima desse patamar, o índice sinaliza desequilíbrio e tende a pressionar os reajustes do plano de saúde.
Você já deve ter ouvido falar sobre sinistralidade, principalmente se possui ou já possuiu um plano de saúde. Na prática, porém, você sabe como esse indicador funciona e por que as operadoras e seguradoras estão preocupadas com o alto índice de sinistralidade? Fique tranquilo, a gente explica tudo aqui neste texto. Separe alguns minutos e siga conosco nesta leitura.
Um breve panorama: quando surgiu a saúde suplementar no Brasil
Para entendermos o que é sinistralidade, precisamos primeiro dar o contexto de como surgiu a saúde suplementar no Brasil. Antes de conhecer o que hoje chamamos de “SUS”, o acesso à saúde não era universalizado. E se vemos gargalos no Sistema Único de Saúde, a situação já foi, no passado, um pouco mais complexa.
Acontece que só tinha acesso ao sistema público quem contribuía para a Previdência Social. Caso contrário, as únicas formas de conseguir assistência médica eram por intermédio das associações filantrópicas. Além disso, mesmo quem pagava a previdência tinha muitas reclamações em relação ao atendimento, o que gerava descontentamento por boa parte dos usuários.
Foi então que, a partir de 1944, surgiram os primeiros planos de saúde, sendo o pioneiro a autogestão “Cassi”, fundada por funcionários do Banco do Brasil.
Outro fator, como o grande crescimento das montadoras do setor automobilístico na época, também influenciou o crescimento dos planos de saúde. Empresários do segmento alegavam que os funcionários precisavam ter plenas condições de trabalho. Assim, uma vez que o sistema público era deficitário na questão assistencial, isso só seria possível com plano de saúde.
Por isso, pessoas sem vínculo com a previdência e com as empresas que ofereciam o benefício começaram a aderir aos planos de saúde, o que fez com que o sistema suplementar se expandisse com grande velocidade. Em resumo, segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), até dezembro de 2022 totalizou-se 50.493.061 usuários em mais de 691 operadoras ativas em assistência médica. A saúde suplementar brasileira, portanto, já abrange mais de 50 milhões de beneficiários.
O que é sinistralidade?
Visto o crescimento do sistema suplementar, provavelmente você deve estar se perguntando: como funciona o custeamento?
A sinistralidade é o método que as operadoras, seguradoras e autogestões utilizam para mensurar a proporção entre os acionamentos (sinistro) e o que se ganha (prêmio). Nesse caso, é feito um planejamento estimando que, durante um período (geralmente anual), serão realizadas X números de utilizações. Essa mensuração do equilíbrio contratual é chamada de “break even”. De fato, a sinistralidade funciona como termômetro da saúde financeira de qualquer operadora.
Como funciona o cálculo da sinistralidade?
A sinistralidade é uma das variáveis responsáveis pelos reajustes nos preços dos planos de saúde. Por isso, vale ver na prática como funciona a equação do índice.
O valor máximo e ideal para esse indicador é de 70%. Tendo essa informação, vamos considerar as variáveis abaixo:
Sinistralidade (%) = (sinistro / prêmio) x 100.
Se o resultado for maior que 70%, significa que haverá um ponto de atenção e que, nesse caso, a alteração certamente será levada em conta na hora do reajuste de valores do plano. Em outras palavras, todo índice acima de 70% indica que os custos assistenciais superaram o limite saudável de equilíbrio contratual.
Por que os números de sinistralidade são cada vez maiores?
Muitos fatores podem justificar o número crescente do indicador. Podemos citar alguns, como, por exemplo, o alto índice de fraudes, os hiperutilizadores, a falta de acompanhamento recorrente (Atenção Primária à Saúde), além da gestão inadequada de suprimentos e afins.
Esses fatores fazem com que as operadoras e os agentes que integram a saúde suplementar busquem soluções para mitigar as ações que comprometem o funcionamento sustentável desse ecossistema complexo e desafiador. Por isso, soluções de predição de cenários clínicos e antecipação de riscos do paciente têm ganhado espaço na gestão das operadoras. Da mesma forma, a gestão eficiente do tempo de permanência de pacientes internados ajuda a conter custos que pressionam o índice. No geral, controlar a sinistralidade depende de dados confiáveis e de monitoramento contínuo.
A Lean Saúde como parceira de melhorias
Com inteligência de dados e machine learning, a Lean Saúde se alia ao sistema de saúde suplementar no combate aos altos índices de sinistralidade. Além de promover transparência e segurança aos processos da gestão, a empresa também promove predição de cenários e integralidade aos sistemas correlatos. Por isso, reduzir a sinistralidade passa por tecnologia, transparência e decisões baseadas em evidências. Para saber mais, é só acessar o blog da Lean Saúde ou o site www.leansaude.com.br.
