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Você já deve ter ouvido falar sobre sinistralidade, principalmente se possui ou já possuiu um plano de saúde. Mas, na prática, você sabe como ele funciona e por que as operadoras e seguradoras estão preocupadas com o alto índice deste indicador? Fique tranquilo, a gente explica tudo aqui neste texto. Separe alguns minutos e siga conosco nesta leitura!
Um breve panorama: quando surgiu a saúde suplementar no Brasil
Para entendermos o que é sinistralidade, precisamos dar o contexto de como surgiu a saúde suplementar no Brasil. Antes de conhecer o que hoje chamamos de “SUS”, o acesso à saúde não era universalizado. E se vemos gargalos no Sistema Único de Saúde, a situação já foi um pouco mais complexa. Acontece que só tinha acesso ao sistema público quem contribuía para a Previdência Social. Caso contrário, as únicas formas de conseguir assistência médica eram por intermédio das associações filantrópicas. E mesmo quem pagava a previdência tinha muitas reclamações em relação ao atendimento, o que gerava descontentamento por boa parte dos usuários. Foi então que a partir de 1944 surgiram os primeiros planos de saúde, sendo o pioneiro a autogestão “Cassi”, fundada por funcionários do Banco do Brasil.
Outro fator, como o grande crescimento das montadoras do setor automobilístico, na época, influenciou o crescimento dos planos de saúde. Empresários do segmento alegavam que os funcionários precisavam ter plenas condições de trabalho, e, uma vez o sistema público sendo deficitário na questão assistencial, só seria possível com plano de saúde. Pessoas sem vínculo com a previdência e com as empresas que ofereciam o benefício começaram a aderir aos planos de saúde, o que fez com que o sistema suplementar se expandisse com grande velocidade. Em resumo, segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), até dezembro de 2022 totalizou-se 50.493.061 usuários em mais de 691 operadoras ativas em assistência médica.
Sinistralidade
Visto o crescimento do sistema suplementar, provavelmente você deve estar se perguntando: como funciona o custeamento?
A sinistralidade é o método que as operadoras, seguradoras e autogestões utilizam para mensurar a proporção de acionamentos (sinistro) e o que se ganha (prêmio). É feito um planejamento estimando que, durante um período (geralmente anual), serão realizados X números de utilizações. Esta mensuração do equilíbrio contratual é chamada de “break even”.
Sendo uma das variáveis responsáveis pelos reajustes nos preços dos planos de saúde, vamos ver na prática como funciona a equação do índice:
O valor máximo e ideal para este indicador é de 70%. Tendo essa informação, vamos considerar as variáveis abaixo:
Sinistralidade (%) = (sinistro / prêmio) x 100.
Se o resultado for maior que 70%, significa que haverá um ponto de atenção e que certamente a alteração será levada em conta na hora do reajuste de valores do plano.
E por que os números de sinistralidade são cada vez maiores?
Muitos fatores podem justificar o número crescente do indicador. Podemos citar alguns, como por exemplo o alto índice de fraudes, hiper utilizadores, falta de acompanhamento recorrente (Atenção Primária à Saúde), gestão inadequada de suprimentos e afins. Estes fatores fazem com que as operadoras e agentes que integram a saúde suplementar busquem soluções para mitigar as ações que comprometem o funcionamento sustentável deste ecossistema complexo e desafiador.
A Lean Saúde como parceira de melhorias
Com inteligência de dados e machine learning, a Lean Saúde se alia ao sistema de saúde suplementar no combate aos altos índices de sinistralidades. Além de promover transparência e segurança aos processos da gestão, promove predição de cenários e integralidade aos sistemas correlatos. Para saber mais, é só acessar www.leansaúde.com.br.
