As fraudes em solicitações de reembolso de planos de saúde são um problema crescente e que pode afetar diretamente a segurança dos segurados.
Neste artigo, vamos explicar como essas irregularidades funcionam, quais os prejuízos envolvidos e o que fazer para se proteger.
Contexto sobre solicitações de reembolso
As fraudes não são novidade em nenhum segmento. De fato, elas ganham maior repercussão quando atingem um grande número de pessoas ou instituições ao mesmo tempo.
Os casos mais conhecidos envolvem o sistema financeiro, principalmente os bancos digitais, onde criminosos abrem contas fantasmas, realizam lavagem de dinheiro ou solicitam crédito em nome de terceiros sem qualquer conhecimento das vítimas. Além disso, golpes com pagamentos indevidos e cobranças por serviços gratuitos também são comuns.
No entanto, uma nova modalidade começa a se destacar no sistema privado de saúde: a solicitação dolosa para reembolso de consultas e procedimentos médicos. Por mais ingênua que pareça ao usuário, essa prática causa danos sérios a todos os envolvidos.
Como funciona a operação
A lógica do esquema é simples. O paciente precisa realizar um procedimento médico que exige pagamento. Nesse caso, uma clínica ou laboratório ligado ao sistema de fraudes oferece o atendimento de forma “gratuita”, alegando garantir o serviço sem necessidade de pagamento prévio, até o recebimento do reembolso pela operadora.
Em seguida, a organização solicita os dados do segurado, incluindo login e senha do aplicativo de saúde, e conduz os trâmites diretamente por esses acessos. Para o segurado, a prática é apresentada como “reembolso assistido”.
Por outro lado, o que ele não sabe é que, a partir desse momento, a organização pode solicitar diversos procedimentos em seu nome, mesmo sem consulta prévia. Além disso, ele corre riscos profissionais sérios.
Uma matéria do Estadão revela como essas clínicas conduzem as operações fraudulentas. Toda solicitação de reembolso exige o recibo do médico ou a nota fiscal do procedimento, além do comprovante de pagamento.
Como o segurado não desembolsa o valor, essas organizações utilizam bancos digitais irregulares para realizar pagamentos fantasmas, obtêm os documentos necessários e os encaminham às operadoras. De forma sutil, a transação pode passar despercebida.
Foi então que as operadoras passaram a observar um grande volume de solicitações similares, vindas de um mesmo emissor, com os valores dos “procedimentos realizados” sempre no teto máximo da tabela.
Prejuízus com solicitações de reembolso segurados e operadoras
Em uma apuração, as seguradoras identificaram que essas organizações abriam contas em bancos digitais irregulares, vinculadas às clínicas ou a parceiros, em nome do segurado. Assim, essas organizações emitiam documentos como se a consulta já tivesse ocorrido, e transferiam o dinheiro da conta criada em nome do paciente para a conta da clínica, gerando os comprovantes de pagamento.
Somado a isso, parte dos dados das instituições fraudulentas coincidia com os dos bancos utilizados nas solicitações de reembolso. Outro ponto observado foi o número elevado de pedidos de exames desnecessários por médicos ligados a essas organizações.
A prática traz consequências diretas para o segurado. Por exemplo, há relatos de pessoas desligadas do trabalho ao descobrirem que eram vítimas dessas operações.
No geral, os prejuízos às operadoras chegam a milhões, impactando os balanços de forma significativa. Por isso, operadoras e autoridades moveram ações na justiça para apurar as condutas das organizações e processar todos os envolvidos.
Como se prevenir
Aos segurados de planos de saúde, alertamos que essa prática não tem regulamentação e se torna fraudulenta. Portanto, tome muito cuidado ao compartilhar dados pessoais, como login e senha de aplicativos de saúde, com qualquer clínica ou prestador de serviço.
Quanto às operadoras de saúde, temos um recado importante.
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