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O assunto deste artigo traz luz a um tema que tem despertado as atenções, e acende um alerta preocupante: as fraudes na saúde suplementar. O tópico tomou repercussão nos últimos anos após levantamentos que indicam uma expressiva elevação do custeio do sistema, em detrimento de ações criminosas, e somam uma série de resultados negativos tanto para a gestão das operadoras, como para os beneficiários. Convidamos você a acompanhar o texto e ficar antenado a este problema iminente.
Vem com a gente?
Contexto
Nos últimos anos, a imprensa vem divulgando denúncias graves sobre atuações criminosas no setor da saúde suplementar. O início dessa era de investigações deu-se com a descoberta de uma máfia, conhecida como “Máfia das Órteses e Próteses”, composta por fornecedores, distribuidores e médicos que superfaturavam e comissionavam próteses e materiais utilizados em cirurgias de média e alta complexidade. Em outras palavras, procedimentos que exigem alto desembolso monetário. Há ainda casos mais graves, onde a indicação de intervenções cirúrgicas sem necessidade e exploração do sofrimento de pacientes eram recorrentes.
Uma matéria do Fantástico, divulgada em meados de 2015, mostra como foi desvendado esse grande esquema que tinha atuação em várias esferas, incluindo o Sistema Único de Saúde. Só no SUS, até aquele momento, estimava-se que eram realizadas cerca de 7 milhões de cirurgias que necessitavam de próteses e materiais de alta complexidade, ao ano. Este número, que se pretendia altamente rentável, virou alvo de empresas que fraudavam o processo de licitação ganhando vantagem na concorrência, e superfaturando a venda dos materiais. Em outro esquema de atuação, ligado a uma rede criminosa, endereçado ao sistema privado, os fraudadores abriam empresas de fachada em nome de funcionários e emitiam orçamentos falsos. Os envolvidos nesta rede ganhavam até 30% de comissão e valores que ultrapassaram a casa dos R$80mil por cirurgia.
Desde então, os números se tornam cada vez mais alarmantes. Dados da JurisHealth apontam que os prejuízos em detrimento de fraudes no sistema de saúde suplementar somaram mais de R$28bi em 2017. Segundo Folha de São Paulo, são mais de R$20bi ao ano. Estes números abriram frentes de investigações pelas operadoras, seguradoras e empresas de autogestão, e foi identificado que o problema era mais complexo do que se imaginava. É comum ouvirmos que criminosos estão à espreita e a frente em sua forma de atuação com as brechas que encontram, e isso se faz juz no sistema privado de saúde. Fraudes em outras esferas foram descobertas, a exemplo: das solicitações de reembolsos, da utilização da carteirinha do plano por terceiros, da indicação de procedimentos desnecessários e da ocultação de doenças prévias por beneficiários.
Problema Endereçado
O enfrentamento às práticas fraudulentas constitui-se em uma ampla rede de frentes. Especialistas do segmento apontam que uma série de gaps faz com que o sistema se torne frágil neste sentido, e abre precedentes para que haja operações danosas por organizações mal intencionadas. São apontados problemas na governança corporativa, no controle e na prevenção, e investimentos em compliance que ainda não acompanham o volume de casos. Além disso, são retratados problemas legais, onde o governo na esfera do executivo e legislativo são tardios, e principalmente o judiciário por haver um alto índice de judicialização e processos.
O resultado deste cenário é o desperdício de verbas que poderiam ser investidas em melhorias, remunerações atraentes e balanços positivos. E como para tudo há um custo, o montante é repassado aos beneficiários em forma de reajustes anuais. Isso termina encarecendo os valores dos planos, em alguns casos se tornando inviável à famílias pelo alto custeio
Alternativas de combate
Hoje, a tecnologia é uma grande aliada na detecção de fraudes. Por meio de dados e inteligência artificial, é possível criar mecanismos de controle, auditoria, e até mesmo predizer que em algum ponto do processo pode haver alto índice de irregularidades. A utilização de Machine Learning permite a identificação de potenciais fraudes, mitigando significativamente o risco e os prejuízos decorrentes.
Soluções Lean Saúde
Você conhece as soluções que a Lean Saúde oferece para o combate às fraudes? Saiba que para cada etapa dos processos há uma atuação específica, permitindo às operadoras, seguradoras e autogestões em saúde terem uma visão holística de seus processos, tornando-os menos propensos a fraudes diversas.
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A gente encerra por aqui, mas nos vemos no próximo artigo!
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